Contoh Pernyataan Pengawas Untuk DUPAK

PERNYATAAN PENGAWAS SEKOLAH

UNTUK PENGUSULAN ANGKA KREDIT (DUPAK) GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                                      : …………………………………..

NIP                                         : …………………………………..

Pangkat golongan/ruang         : …………………………………..

Jabatan                                   : Pengawas Sekolah Muda/Madya *)

Jenis pengawas                       : Satuan Pendidikan/Mata Pelajaran **)

Unit Kerja                              : …………………………………..

Menerangkan bahwa                        :

Nama                                      : …………………………………..

NIP                                         : …………………………………..

Pangkat golongan/ruang         : …………………………………..

Jabatan                                   : Guru Pertama/Muda/Madya *)

Jenis guru                               : Guru Mata Pelajaran/Guru Kelas/Guru BK *)

Mata pelajaran yang diampu  : …………………………………..

Unit kerja                               : …………………………………..

Telah membuat kelengkapan administrasi pembelajaran untuk priode perhitungan angka kredit dari tanggal .................................. s.d tanggal ............................... sebagai berikut:

Contoh lembar penilaian AK PD Guru

LEMBAR PENILAIAN ANGKA KREDIT PKB

SUB UNSUR PENGEMBANGAN DIRI (PD)

Nama Guru                   : ..........................................................................

Pangkat/golongan         : ..........................................................................

Bidang tugas                 : Guru Mata Pelajaran: ....................................... / Kelas / Guru BK **)

Unit Kerja                      : ..........................................................................

No	Kelengkapan Dokumen	Ada *)	Tidak ada *)	Jika ada		Angka kredit
				Sesuai/-Layak *)	Tidak sesuai/-Tidak layak *)
1	LEMBAR SAMPUL/COVER
2	LEMBAR IDENTITAS
3	LEMBAR PENGESAHAN
4	KATA PENGANTAR
5	DAFTAR ISI
6	BAGIAN PENDAHULUAN
	a.     Latar Belakang
	b.    Tujuan Umum
7	BAGIAN ISI
	PENGEMBANGAN DIRI
	a.     Kesesuaian dengan tugas guru bersangkutan		V
	b.    Waktu dan penyelenggara kegiatan
	c.     Jenis kegiatan
	d.    Tujuan pengembangan kegiatan diri
	e.     Uraian materi kegiatan pengembangan diri
	f.     Tindak lanjut kegiatan pengembangan diri
	g.    Dampak kegiatan pengembangan diri
8	BAGIAN PENUTUP
	a.     Simpulan
	b.    Saran
9	LAMPIRAN
	a.     Format rekapitulasi kegiatan pengembangan diri
	b.    Surat penugasan/izin dari kepala sekolah atau pejabat lain yang berwenang
	c.     Photocopy STTPL
	d.    Makalah/materi yang disajikan dalam kegiatan pertemuan bila menjadi peserta atau pembahas dalam kegiatan kolektif guru

Angka kredit diusulkan                    : ........                                            Muara Bulian, .............................

Angka kredit yang diakui                 : ........                                            Penilai    I   /  II **)

STTPL tidak diakui karena              :

.........................................................................

.........................................................................

*)    beri tanda cek pada kolom yang sesuai jika memenuhi             .............................................

       Kriteria atau tanda silang jika tidak memenuhi kriteria                NIP

**)   coret yang tidak perlu